Revés judicial para SPS

La Sala IV de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial rechazó un recurso de apelación interpuesto por la obra social SPS y confirmó la sentencia que condenaba a la entidad a cubrir la cirugía de histerectomía y eventroplasia, más honorarios médicos y medicamentos que se deba utilizar la paciente.

Los doctores María Beatriz Benítez de Ríos Brisco y Carlos Anibal Rodríguez, integrantes de la Sala la Sala IV de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de la Capital, rechazaron un recurso de apelación presentado por Sistema de Prevención Social de Salud, una obra social privada, y confirmaron una sentencia del 17 de junio pasado.

El expediente “S.S.S.F. C/SPS SALUD S/AMPARO” había obtenido fallo favorable en el Juzgado Civil, Comercial, Laboral y Prevencional de Menores de Bella Vista y llegó a Cámara por el rechazo de la entidad demandada.

El caso se inició en abril del año 2012 cuando S.S.S.F., afiliada a la obra social, solicitó la cobertura plena de la intervención quirúrgica que debía practicársele conforme indicación médica. Concretamente pidió la cobertura del costo de la cirugía de Histerectomia y la de Eventroplastia abdominal ordenadas por los especialistas tratantes, en razón de su afección: Miomatosis Uterina y Eventración Abdominal.

Los abogados de SPS sostuvieron que jamás se le denegó la cobertura, sino que se pidió nueva evaluación médica para obtener una segunda opinión pues de acuerdo al informe de los médicos auditores, la misma no se encontraba suficientemente justificada.

Añadieron que la afiliada no se presentó a cumplir con ello, y que maliciosamente promovió esa demanda con una nueva historia clínica -que no había sido presentada en su oportunidad ante la Obra Social- en la cual se solicitaba la intervención quirúrgica aunque no de forma urgente.

En octubre de ese año el juzgado interviniente ordenó en forma preventiva la cobertura inmediata y plena del costo de la intervención quirúrgica en cuestión, lo que finalmente tuvo lugar en marzo del 2013.

“(…) es conveniente aclarar que la circunstancia de haberse llevado acabo la práctica quirúrgica cuya cobertura solicitó la amparista, no vuelve inoficioso el pronunciamiento ni abstracta la presente cuestión, pues, en definitiva, el objeto de la demanda se traduce en la obligación que tiene la demandada de cubrir los gastos de la cirugía, lo que -hasta la fecha- no ha ocurrido. Razón por la cual persiste el interés económico que motivara la promoción de la presente acción” se señaló.

La doctora Benítez de Ríos Brisco coincidió con el doctor Carlos A. Rodríguez quien expresó que “resultaba inadmisible que la empresa que brinda cobertura de salud pueda discutir cada uno de los tratamientos indicados al paciente”.

Destacaron la gravedad que significaba que un sistema de salud, sin negar la patología de la afiliada, pretendiera discutir el tratamiento que se le debía dar al mismo, cuando es dicha parte quién debe tomar la decisión.

“Por otra parte, si la intención de la demandada no había sido denegar la cobertura sino solamente justificar la cirugía con un nuevo examen médico porque -según sus propias afirmaciones- la actora nunca presentó historia clínica que justificara la intervención quirúrgica, no se entiende porqué razón persistió en esta contienda judicial oponiéndose a la pretensión del amparista si ya al contestar la demanda tuvo efectivo conocimiento de la historia clínica suscripta por la médica donde se describía el cuadro de la actora y se solicitaba la cirugía “lo antes posible”.

Y agregaron: ”Más desconcertante aún es entender la postura de la demandada luego de que ella misma reconociera que “los procedimientos médicos que revisten el carácter de urgencia o emergencia […] no requieren auditoria médica, ni autorización previa, quedando bajo el absoluto criterio del médico tratante”.

Y por último, indicaron que no quedaba más que concluir que la empresa demandada sólo ha intentado dilatar el cumplimiento de una obligación contractualmente asumida, dado que nunca estuvo en cuestionamiento la procedencia de la cobertura en sí, sino sólo la “justificación” de la cirugía.

Sábado, 31 de octubre de 2015